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口腔助理醫師 考試相關

超級實用的口腔臨床經驗總結!

發布時間:2016-12-01  

摘要:超級實用的口腔臨床經驗總結!

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超充問題

工作中有很多根管治療后的牙齒出現超充的現象,患者出現脹痛咬合痛。究其原因:

1醫生根管預備過程中主尖挫和擴大針選擇和使用不當突破了根尖狹窄部位;

2根管預備后牙膠尖主尖選擇不當

3試尖后沒用X線確定

4確定根管長度后選擇第一個輔尖過細,側方加壓時用力過大引起超充

5根管測量儀使用不當,根管預備到紅色警戒線區,這時根尖狹窄部完全破壞成開放狀主要原因就是根管狹窄部被破壞,這時再測量各根管長度無任何意義,測量的長度已經是超充后的長度了。其實只要不破壞狹窄部想超充都很難,因為牙膠尖比較軟尖端一碰到狹窄部就彎曲了,除非你選用20號以下的牙膠尖做主尖了。

調磨問題

無論是戴烤瓷冠還是牙齒充填后的咬合高點,有很多醫生一邊問患者是否咬合高,一邊用咬合紙試。用鉆頭磨去所有的染色點,再重復上訴過程直到患者說不高了為止。這是非常錯誤的。這時其實該牙齒和對側牙已經在正常合位關系時已經不接觸了,這時再試咬合紙已經沒有了染色點。牙齒不接觸后就是低咬合了,只有通過倆牙齒的伸長重新建立咬合關系了。

患者無論躺在牙科椅還是站立情況下上去故意咬合一側牙齒,即便所有的牙齒都是正常的牙齒在正常合和側方合時也感覺后牙有高點存在的。因為當人故意去咬一側的牙齒時候,該側閉合肌群先收縮,在對側顳合關節可動配合下形成輕微早接觸,給人錯誤感覺到該側有早接觸。正常人的牙齒用咬合紙咬合也會顯示染色點的,不是早接觸點,只不過是功能尖的均勻淡染罷了,這時前伸,側方,正中頜位時才能達到咀嚼效率最高。所以調咬合高點時候只要調到沒有深色實心的染色點即可,功能尖的均勻淡染是正常的。等到患者故意咬合一側時候感覺不高的時候咬合紙都不染色了,說明正中側方都接觸不上了。正確方法是調到功能尖淡染,而健側用咬合紙試有接觸點且能咬住并撕斷咬合紙為適宜。

殘根保留問題

并不是齲壞或者折斷到壓槽嵴下的牙根都需要拔除,去凈腐質后達到牙槽嵴下2--3毫米的殘根可以通過牽引或者冠延長后根管治療,在保證冠根比例的前提下加以單冠修復,不夠的做連冠。對于一側與牙槽嵴平行,另一側在牙槽嵴下的斜行折斷或者齲壞,值得注意的是缺損至牙槽骨一側要備成缺損平面,有利于抗力。樁一定要選擇純鈦樁,因為其直接與牙齦及下面的牙槽骨接觸。純鈦組織相容性好,不刺激骨組織和牙周組織不會引起炎癥也不會刺激牙齦細胞變色和惡變。

戴烤瓷冠的應力集中問題

常有患者烤瓷修復后軸面非咬合受力部位出現崩瓷現象。

原因如下

1基牙肩臺預備過窄或者無肩臺

2基牙預備錐度過大,遠遠超過5度

3鄰接點過緊未調磨到位,牙線不能通過

以上3種情況粘冠時囑患者用力咬合烤瓷冠形成撓曲應力,用一段時間后應力集中過大而發生崩瓷。

樁的長度預備不足問題

此類問題非常常見,做樁長度為根長的2/3-3/4,即距離根尖3--5MM,直徑達根的三分之一。這樣才能有良好的固位和強度,樁過短常常是修復體脫落和根折的主要原因。

斷根一定要取出的誤區

根尖無炎癥的牙齒包括阻生齒和異位牙齒根尖三分之一折斷的斷根是可以保留的。術前和患者溝通好若斷根三分之一可以保留,沒有必要犧牲很多的健康牙槽骨及患者的手術恐懼而花費好久去取健康的斷根。尤其距離上頜竇和下牙槽神經較近的斷根更是沒有必要冒著給患者帶來更大創傷的風險去操作。小的斷根要么形成纖維包裹后與固有牙槽骨結合形成牙槽骨的一部分要么經過一段時間就“浮”出來了。浮到粘膜的斷根用鑷子或者止血鉗輕易就可以取下,甚至無需麻醉。既縮短手術時間又減低了手術風險還保留了正常的牙槽骨,減少手術的出血。阻生齒的手術還能有效的預防干槽癥的發生,因為手術時間過長和創傷過大是干槽癥的主要誘因。

麻藥局浸不回抽問題

臨床醫生認為局部浸潤麻醉不像阻滯麻醉那樣,根本不用回抽,直接注入就可以,這是錯誤的。造成局麻藥直接注入血管,麻藥入血直接達到峰值造成局麻藥中毒現象。中毒后患者出現血壓不穩,脈細快,心悸,出汗,氣促甚至手腳麻木,暈厥等癥狀。所以一定要做到注入麻藥時回抽。

根分叉疾病

非專業的牙周病科醫生一般遇到根分叉疾病,根分叉處X光上有陰影的,都認為很難治療好患牙。為了不給自己找麻煩往往接診后直接就給予拔除。其實這樣處理是不合適的,絕大多數單純的根分叉疾病通過潔治和刮治根分叉區域后定期按療程上派力奧就可以痊愈,為患者保留了患牙。

扁平苔癬的治療誤區

有些醫生為了得以迅速的控制病情縮短治療時間,而采取曲安奈德的首次和后續治療單純的加大注射劑量。在大劑量應用曲安奈德的同時有很多副作用也同時的顯現出來了。常規劑量和療程控制不住的扁平苔癬可以考慮手術治療。

根管側穿的處理

根管治療或開髓治療過程中意外的側穿,可在可視或者X光指導下在側穿處補上氧化鋅丁香油粘固粉。待其完全凝固后正常根管消毒,根充時切忌碰掉。絕大多數患者仍可以保留患牙且遠期療效很好。

十一梅毒患者的辨認

在治療和修復過程中要是見到口腔咽頰部有白色的斑塊的,一定要特別加以注意。要區別是否是念珠菌感染引起的雪口病的凝乳樣斑塊,雖然此病在成人并不多見,但是在系統免疫病機體免疫功能低下的患者和聯合應用抗生素的患者中時有發生。因為梅毒的隱蔽性非常強,一期到二期期間有很長時間患者無任何主觀癥狀,常常患者也不知道自己得了這種病。所以就要我們醫生多加注意和區分梅毒的口腔粘膜斑還是雪口病。在確定不下來時可以建議患者去綜合醫院查梅毒螺旋體抗原即TPHA,48小時出結果。醫生即防護了自己又幫助了患者及時發現和治療疾病。

十二洗牙操作誤區

多數人認為洗牙太簡單了,其實也有不少的學問。很多醫生用一個探頭洗牙的光滑面又洗牙齦下又洗鄰間隙,洗不干凈的就用探頭的尖端去除,這是不科學的操作。用洗光滑面或者洗鄰面的探頭去洗牙齦下的結石不但會破壞牙周組織還會增加感染幾率,而且容易形成齦下結石去不干凈。同樣用洗鄰面的探頭尖端去洗牙齒光滑面會把牙齒釉質打出很多微小的坑凹,甚至造成牙齒的隱形裂紋,在垂直落射光下猶為明顯。凹陷不但破壞了牙釉質本身而且還會造成菌斑和牙石的迅速積聚。隱裂會使牙質變脆有可能形成以后的牙釉質局部脫落。還會引起牙齒的過敏性反應,原理是釉質產生裂紋后,冷熱酸甜會透過裂紋達到牙本質,本質小管內的神經纖維受刺激引發不適,雖然過些天裂紋接近釉質表面側在唾液中的礦物質下得以修補隔絕外界刺激,但是隱裂靠本質側不會得到修復。洗牙本身是起保護牙齒的,但操作錯誤往往起到相反的效果。

十三牙周治療過程中的上藥

牙周病上藥一定要把藥物如派力奧探頭放入牙周袋袋底邊注藥邊提拉直到藥物完全充滿并少量溢出牙周袋為止。這樣才能形成藥物在牙齦袋內高濃度的,持續的,緩慢釋放。臨床醫生常常怕患者疼痛不把藥品放入袋底或者在牙齦邊緣就上藥,這是錯誤的,藥品會被唾液沖刷掉,大大降低了局部的藥物濃度,直接影響治療效果。其實牙周上藥的疼痛是非常輕微的脹痛不會引起太多不適。上藥前問好患者的過敏史再應用。同族藥品中有過敏史的為禁忌。

十四前牙修復美學問題

對于前牙美觀要求程度高而患者局部牙槽骨缺損的患者(多是因為缺牙時間長或者拔牙摳根時候破壞了牙槽骨),鑲烤瓷牙不能加牙齦瓷了事。牙齦瓷和正常牙齦有一定色差,看起來非常不自然,且因為牙齦瓷懸空容易折斷,折斷后無法修理。對于有經濟實力的患者可先植骨,3個月后牙槽骨穩定后再鑲牙;經濟實力差些的可以植入粘膜恢復缺損后即可鑲牙,粘膜取患者自體上腭粘膜十五 臨床牙冠的高度不夠和固位力不足的處理

對于咬合緊,臨床牙冠又短的患者要采取單冠修復治療,備牙后修復間隙和固位力不足的患者除了常規的加固位溝不能解決的,如果是后牙區可采取冠延長的方式解決,增加2MM的距離。固位和臨床冠的距離就足夠了。前牙區往往就需要幾個牙齒同時做,要不然牙齦的波浪曲線不自然。

十六取模應注意的細節

1.取模前用氣槍吹干基牙頸部或者粘膜上的唾液,否則模型邊緣不清或者形成氣泡,技工修整后不可能完全和口內一致。戴牙時候就會處理起來比較麻煩,邊緣也不密合。

2.有的患者牙齒預備后,或者本身就有牙齦水腫的應該暫緩取模,先上藥消炎待水腫消失后再復診取模型。否則戴牙后牙齦水腫消退時露出肩臺或者缺失牙處與鑲的牙齒齦端出縫隙。

十七拔牙后牙槽窩的復位和刮治

拔牙后簡單的牙槽窩復位可以有利于減少血凝塊的形成和減少細菌感染機率。復位可以使擴大的牙槽骨迅速縮小,形成邊緣內聚的創口,減少了出血,促進凝血。血凝塊可以阻止口腔有害的條件致病菌的侵襲。復位也有利于牙槽骨的穩定而為日后鑲復創造良好的條件。拔牙后刮治可以有效去除根尖部位的肉芽和炎性組織有利于清除拔牙的殘片和牙槽骨的碎屑尤其是拔殘根時,以免日后形成表面牙周粘膜的愈合而牙槽骨內慢性炎癥而形成瘺道長期炎性分泌物滲出。炎性肉芽不去除還會引起拔牙創長時間出血。所以拔殘根或者是拔除根尖有炎癥的牙齒后一定要搜刮牙槽窩。

十八遠端游離缺失的固定橋設計

在很多7缺失的遠端游離缺失病例,醫生設計成5,6帶7的連橋,雖然5,6的的牙周膜面積之和大于7,但是在咀嚼食物時候無論是正中頜位還是側方頜位會在7處形成杠桿力,而6是支點,這樣對5和6的牙周破壞力都很大。使橋體和基牙的壽命都大幅的減低,數年后形成5,6,7缺失。這種病例可以通過精密附著體和種植牙得以修復。

十九治療時的去腐問題

很多醫生習慣把齲洞內深染色的釉質和牙本質去除直到顯現出正常顏色的組織,這種操作是極端錯誤的。去腐充填的目的是在保證治療效果的前提下最大程度的保證健康的牙體組織,去除壞死崩解層和細菌侵入層即可,剩下有色素染色的脫礦層和透明層可以最大限度的保留患者的健康牙體組織。不會因為這樣引起繼發齲。研究表明這兩層是無細菌的,即使有微量的也會因為治療充填后改變了細菌的代謝環境而不會發生繼發齲。臨床上去除腐質達到表面硬而光滑組織為準,不要去除所有染色層,以免引起近髓牙齒敏感或者穿髓。前牙區為了美觀防止補牙后色素顏色透出,在不會穿髓的情況下是可以去除所有染色層的。

二十頜干擾引發的顳下頜關節疾病的治療

非關節疾病科的醫生對顳頜關節紊亂疾病存在認識誤區,認為都是不可逆的病變。其實不然,例如由于缺牙時間長引起的對頜牙伸長形成的開口型改變,開口軌跡為了避開這個障礙點而進行的代償性避讓,造成翼外肌緊張及顳頜關節盤受力點的變化和移位繼而形成顳頜關節紊亂病。又如患者一側牙齒有疾病不敢用該側咀嚼,養成偏側咀嚼習慣。不但造成了廢用側牙齒長期得不到食物的機械摩擦形成大量的菌斑和牙石,牙周的萎縮,廢用側因長期缺少咀嚼力的刺激而骨小梁密度減低疏松,患側面部肌肉纖維變細和健側面部不對稱,不協調。同時也造成一側關節長期受力不均引發顳頜關節紊亂疾病。類似這類原因引起的疾病可以通過調頜去除前伸頜干擾恢復正常開口型;治療患側牙齒恢復咀嚼功能后囑患者用雙側咀嚼,咀嚼肌,杠桿力點的恢復正常就可以使此類病恢復正常。

二十一牙體預備洞形的誤區

有很多醫生在充填復合體之前按照銀汞合金充填的洞形備洞,一味要求底平壁直,無故去掉了很多健康的牙體組織,這是非常錯誤的。直壁邊緣和樹脂結合后,因為樹脂和天然牙體的膨脹系數不同極易產生微滲漏,形成繼發齲,甚至充填物脫落。復合樹脂充填正常備洞是去掉軟化腐質和無機釉后邊緣磨出45度的2MM斜面無需做預防性擴展和底平壁直。過薄的無機釉容易折斷是不可以保留的。邊緣做45度斜面的優點如下:

1增加粘接面積

2有效減少了因為膨脹系數不同形成的微滲漏

3使充填的復合體與牙體顏色有個自然的過度和銜接二十二 乳牙的拔出誤區

有患兒牙齒齲壞比較嚴重只剩殘根時,很多醫生不論牙位及該牙的替換年齡直接采取拔除,拔出后也不做間隙保持器,這是相當不負責任的。患兒殘根可以通過根管治療后氧化鋅根充得以保留患牙。因為有咀嚼力量的刺激有利于恒牙胚的發育和引導替代恒牙的正常萌出。乳牙早失往往造成恒牙異位萌出或恒牙早萌繼而恒牙早失從而引發一系列錯頜畸形的發生;乳牙早失后缺少了咀嚼力的刺激對兒童頜骨的發育是非常不利的。

二十三暴力拔牙現象

在拔除下頜低位或者水平阻生齒時,臨床醫生用鉆磨除阻生齒的一部分牙冠,目的是去除近中阻力以便拔除。但在去除牙冠過程中牙冠的頰側和舌側靠近組織側,常常有齦組織的遮擋。邊緣位置較深處因為視野不清往往沒有完全離斷該牙冠和根。還有一部分牙冠頂到7的遠中形成阻力和支點,就去用挺子用力翹,阻生齒在受力很大的情況下剩余阻力部分分塊崩裂后取出。崩離剩余牙冠需要很大的力,這個力量被傳導到7號牙上,術后引起該牙牙髓充血疼痛形成可復性牙髓炎或者不可復性牙髓炎,牙齒松動,前牙被帶出,甚至下頜骨骨折。正確方法是用鉆頭打孔或者磨除大部分后用骨鑿敲擊近中障礙部使其整體完全脫落,不留阻礙支點,后挺出牙根。

二十四較淺的齲洞樹脂充填后的疼痛

臨床上有一小部分患者患有淺齲或者剛達牙本質淺層的中齲樹脂充填后引起疼痛。淺齲是完全在牙釉質里面的窩洞,牙釉質是沒有神經的。這種疼痛是由于固化后的樹脂與牙體組織膨脹系數不同而造成的釉質受力,力量傳導至牙本質,小管中的無髓神經纖維C神經受到刺激而引發疼痛(液體動力學說)。這種患者絕大多數是不用做去神經處理的,往往去除復合體疼痛即消失。若刺激引起的牙髓充血可復性牙髓炎時用氧化鋅丁香油粘固粉安撫后疼痛即消失。

 

二十五根充時糊劑的輸送

現在一般用法國碧藍糊劑作為根充劑,用螺旋輸送器不要一下子蘸糊劑太多,糊劑多了容易把根管口堵住,根管內的氣體難以排出。

二十六:

病人不了解修復科的取樁,就跟他說:就像蓋樓建房子打鋼筋混凝土地基一樣,先把鋼筋混凝土樁打到地里面,然后才能在上面建房子,房子就是烤瓷牙,樁打好了,房子才結實。病人聽了后,豁然開朗,就不會因為戴樁多跑路而抱怨了。

病人不接受根治后做冠,怕多花錢:

可以對病人說根治過的牙,就象個死樹干,因為失去了根部的水分供應,使樹干變得干脆。而用這種干而脆的樹干去承受我們吃飯咀嚼的咬合力,是肯定會使它劈裂的,所以,應在這個樹干上打個套箍上,這樣就能減少劈裂機會的發生,而這個箍就是我們所要做的這個牙套。

二十八:有患者經常問洗完牙后可以保持多久.我說洗牙就像洗衣服一樣,什么時候臟那要看穿衣服的怎么保養!

二十九:有的人洗牙之前咨詢:洗牙會讓我的牙齒變白么?

我會說;洗牙只是把你牙齒上的臟東西洗掉。

就好比是洗臉,臉上臟了有泥巴,這個可以洗掉。但是如果是一個黑人,非讓我給他把臉洗成白人那樣的顏色,那是根本不可能的。所以洗牙齒也是如此,我只能把你牙齒上附著的臟東西洗掉,還原你牙齒的本色。

三十烤瓷牙:

烤瓷牙能用多長時間?

那就像您買雙好皮鞋,你說您穿多長時間?除了本身的質量問題,與您使用的注意程度也有很大關系!(那有什么注意的??牙不就是用來吃飯的嗎?---------那鞋不也是用來穿的嘛!)為什么您說您做的烤瓷牙就保修2年?是不是他壽命不長?

那冰箱廠家保修3年,并不代表就能用3年,何況您每天三餐飯,一年就使用1000次,2年就2000次,經過2000的實驗還沒壞,你說它還有什么質量問題嗎?

為什么你說烤瓷牙價格還不一樣?而同樣的你們診所為什么還貴點?

那同樣的全棉襯衫不同廠家生產的價格會一樣嗎?看一樣東西不光只看它的用料,做衣服的設計師不同,炒菜的廚師不同,價格也應該不一樣!所以重要的是臨床醫生的設計和操作方法、用料不一樣而導致的價格差異!

三十一:為什么你說的牙治療你還要在牙齒上打個洞,那不是有危害哪?

-------問題是你肚子里長東西出問題了醫生還要把肚子劃個口子,是同樣的道理,這些小的損傷與實際問題比那是必須做的也是微不足道的!

為什么我的牙開始不痛現在你給我治療一次后我的牙卻有點痛?還要吃藥?

那有人身體出了問題開始不痛開完刀后卻還有個幾天痛的過程,而且也要吃藥輸液幾天,這都是個過程!

三十二:

當做橋體的時候,患者不理解為什么缺一顆牙而要做三顆牙時,我會解釋一個體弱多病的人要二個正常人的扶持,當要增加基牙時,告知一個小孩去幫助一個大人會把他累倒的,小馬拉大車是不行的。

三十三:根充后做全冠的患者:為什么治療完需要全冠修復保護患牙?

曰:“現在這個牙是個無髓牙了,沒血管輸送營養了,是個死牙齒,就好比枯掉的樹枝,咱看一下樹上的活樹枝很有韌性,不好折斷,那枯樹枝卻一折就斷,干干的還能去當柴火;所以現在這顆牙齒一樣的,枯了,反復咬東西,容易咬劈裂了,要做一個套,就是做一個盔甲給它保護起來,做治療的目的不就是為了保留這個牙齒,免被拔除嗎?要咬劈裂了,就只能拔了。”

三十四:遇正畸拔牙患者

曰:“這好比盆景里的栽的樹,一個盆里種了滿滿4棵樹,如果種了第5棵樹,這土就顯得少了,盆里的樹也顯得很擁擠了,所以現在我幫你把這多的第5顆樹拿掉, 土和樹就都協調了,這個盆景就顯得漂亮了”

三十五:經常有患者詢問牙齒缺失修復的方式

這個問題看起來簡單,其實回答好麻煩。好比去吃飯,想吃什么?準備花多少錢?都要量體裁衣,依據時間地點等因素而定。

三十六:

楔狀缺損是怎樣形成的:橫著刷牙好比拿著一把鋸子鋸木頭,水滴都可以石穿,何況牙齒呢?

三十七:為什么烤瓷牙有那么多個價位呢?材料有什么區別啊?

——材料的區別就跟人買的首飾鏈子一樣,有人買十幾塊錢的不銹鋼,有人買銀項鏈,也有買金的,買白金的,這不僅是價格的不同,還是材質與人體的相容性的不同。

——你打算做多少錢的烤瓷牙?我做便宜的算了。

——便宜的也行啊,只是我覺得你不差那點錢,做好點的,無論從材料,質量,美觀上都是有很大的區別的,你為什么不做好點的呢?

三十八:

牙齒補了以后還會爛嗎?

——我不能保證,因為好的牙齒都會爛,更何況補過的呢?而且蛀牙是多方面原因綜合在一起的。

三十九:

為什么要洗牙呢?多久洗一次呢?

——洗牙就跟洗澡,至于多久洗一次就看你個人平日的衛生保健了,一般建議半年到一年洗一次。

四十:總會有很多患者問做什么烤瓷牙比較好,價格怎么樣。我是這樣比喻的,做烤瓷牙,就做裝修房子,什么材料,什么樣的地磚,什么樣的價格,美觀耐用,通常都與材料制作等有關!呵,往往這樣一說,大家也就明白了,原來烤瓷牙也有那么多種啊?

四十一:現在無油壓縮機越來越普及了,大家往往忽略了一個問題:無油空壓機只是壓縮空氣中無油,而還水量一點沒少,所以自己配上油水分離器是必不可少的。

四十二:牙科手機是根據頭部的大小來區分其類型的。一般分為三種:迷你型,標準型,大頭型(也有叫大扭矩的)。

迷你型是兒童、婦女等口腔較小的患者或者后牙操作專用的,尺寸較小,在口腔內所占用的空間少,但是扭力要小一些,壽命要短一些;大頭型則有著較大的扭力,切削時效率高,但是尺寸較大,在口腔內所占用的空間多,一般用于深度切削、打磨,壽命相對要長一些;標準型則介于二者之間,機頭尺寸比大頭型小,比迷你型大,扭力則比大頭型小,比迷你型大。

考試提醒
2016考試時間:8月26日

考試報名2月4日至22日進行報名

技能準考證技能考前20天開始打印

技能考試6月17-23日

技能成績7月15日后開始查分

筆試準考證一般考試前20天開始打印

筆試8月26-27日

證書注冊拿到成績單和資格證后可注冊

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